Formular zur Therapieanfrage:

Geschlecht (bitte auswählen): wmd



Haben Sie bereits eine ambulante Richtlinien-Psychotherapie gemacht (finanziert durch die gesetz. Krankenkasse)? Falls ja, welches Verfahren war dies?
neinja, VTja, TP/APja, Therapieverfahren mir unbekannt
Wie lange ist die letzte Sitzung der Richtlinien-Psychotherapie her? noch nie Therapie gemachtletzte Sitzung innerhalb der letzten 2 Jahreletzte Sitzung länger als 2 Jahre her
Bitte wählen Sie aus, an welchen konkreten Zeiten Sie wöchentlich eine Therapie wahrnehmen könnten. Bei Interesse an Gruppentherapie, wählen Sie auch die entsprechende Gruppe aus:
IMMERMontagvormittagDienstagvormittagDienstagmittagDienstagnachmittagMittwochvormittagMittwochmittagDonnerstagvormittagDonnerstagmittagDonnerstagnachmittagMo-11Uhr-GruppentherapieDi-16Uhr-GruppentherapieDo-16Uhr-Gruppentherapie
Wären Sie zum Kennenlernen von Gruppentherapie offen dafür an einer Schnuppergruppe (sog. gruppentherapeutische Grundversorgung) (weitere Infos) teilzunehmen? (= insg. 4 Gruppensitzungen)
-- bitte auswählen --janein
Haben Sie innerhalb der letzten 6 Monate eine Psychotherapeutische Sprechstunde bei einem anderen Therapeuten wahrgenommen, einen Klinikaufenthalt absolviert (teil/stationärer Aufenthalt bzw. Reha) oder möchten Sie ggf. Ihre bereits laufende, gegenwärtige Psychotherapie wechseln? ja, ich habe eine PT-Sprechstunde wahrgenommenja, ich war in einer Klinik gewesenja, ich bin in einer laufenden Therapie und möchte wechselnja, mehreres trifft zunein
Hätten Sie Interesse an einer Gruppenpsychotherapieteilnahme (weitere Infos) ohne nachfolgende Einzeltherapie/-gespräche? (= mind. 12 Gruppentermine)
-- bitte auswählen --janein

Bitte schätzen Sie folgende Aussage ein:
Meine Symptome sollen so schnell wie möglich verschwinden. Eine längerfristige Behandlung möchte und brauche ich eigentlich nicht.-- bitte auswählen --stimmt absolutstimmt eherstimmt eher nichtdas Gegenteil trifft zu
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Wie haben Sie von Dr. Reefschläger erfahren? per KVB SuchePer GooglePer anderer SuchmaschinePer JamedaPer therapie.dePer anderer WebseitePer Social Media (Facebook, IG, etc.)Per persönlicher Empfehlung einer anderen PersonPer Empfehlung eines medizinischen Kollegen (HA, FA, Therapeut, etc.)Durch keine der aufgeführten Wege

Bitte nehmen Sie abschließend Folgendes zur Kenntnis und bestätigen dies durch eine Auswahl.

Ich stimme der Datenschutzerklärung zu. Praxis Dr. Reefschläger darf mich per Email/Telefon kontaktieren.

Ich weiss, dass die Kommunikation über dieses Formular nicht absolut sicher ist, da Dienste wie Google außerhalb Europas liegen. Dennoch möchte ich meine Anfrage absenden.

Im Falle, dass es zu einem Erstgespräch oder einer Psychotherapie kommt, wünsche ich keinerlei Daten über meine psychotherapeutische Behandlung in meiner elektronischen Patientenakte (ePA). Ich bin darüber informiert worden, dass ich diesen Widerspruch jederzeit widerrufen kann.